思涵涵的日志

肉眼血尿、腰痛、尿路刺激症、尿无白细胞.....肾病

已有 115 次阅读 2012-08-07 17:35

患者青年.男性。反复发作性肉眼血尿1个月.伴服痛、尿频、尿急、尿痛。为全程血尿;有血块排出。尿常规蛋白60mg/dl.红细胞2.5 x 10/L，白细胞未见。基层医院诊断为“肾孟肾炎”，曾先后给予氟哌酸、庆大霉素等抗菌药物治疗无效转人本院诊治。既往无肾脏病史。体格检查除血压150/100-Hg外，余无特殊人院后复查尿蛋白60mg/dl,红细69 2 x 10/L,白细胞未见，中段尿细菌培养汁数阴性。B型超声波检查双肾、翰尿管、肠胧未见异常。

本例患者青年男性发作性全程肉眼血尿、伴腰痛及尿路刺激症，但尿无自细胞.中段尿绍甫培养阴性，抗菌素治疗无效.故可排除尿路感染，要考虑其他泌尿系统疾病。

面对一位肉眼血尿的病人，应该首先判断血尿的来源e

相差显微镜(即位相显傲镜)是鉴别血尿来源的重要初筛方法具有重要临床实用价值。即通过相差显微镜观察尿红细胞大小、形态、红细胞内血红蛋白含量及分布，然后将血尿分为(1)多形型红细胞血尿(变形红细胞占80%以上〕:即肾单位性血尿，常见于原发性和继发性肾小球肾炎及遗传性、先天性肾疾病.故又称内科性血尿。红细胞呈多型的原因是由于肾小球和肾小管双重作用的结果.即红细胞通过基底膜时受到挤压造成破损，并受到肾小管腔中尿液渗透压,pH和溶菌酪的影响:(2)非肾单位性血尿(变形红细胞占20%以下〕指病变部位在肾单位以下，包括肾脏、输尿管、脑脆的结石、结该及肿瘤，故又称外科性血尿，尿红细胞形态俭查结果为均-型;(3)泥合性血尿，即上述两种血尿的混合.

本例经相差显徽镜位查发现大旦多形型红细胞(畸形红细胞达100%).结合病人有蛋白尿及高血压，就进一步提示本例是肾小球疾病引起的血尿.初步排除了非肾单位来原的外科性血尿。

本例患者应继续作下述检查(1)肾功能检查(血BuN、Cr、内生肌酥清除率);(2)有关肾小球疾病的生化检查(尿蛋白盘状电泳，选择性蛋白尿侧定，血、尿B2 徽球蛋白侧定，血、尿免痊球蛋白侧定); (3)必要的血清学检查以排除继发性肾小球疾病(抗核伉体，抗DNA杭体、补体侧定)。

本例肾功能检查正常.有关生化及血清学植查除血清IgA水平升高外，亲无特殊，排除了继发性肾小球疾病结合病人以血尿为其主要临床表现，血中IgA水平升高，临床上应高度怀疑IgA肾病，但仍需经肾括位才能明确诊断。

肾穿刺活捡免疫荧光染色植查肾小球系膜区可见显著的弥漫性IgA免疫荧光沉积，也有IgG及场免疫荧光的沉积，但强皮校弱。光镜检查肾小球系膜区损害，可见肾小球系膜区增宽，系编荃质增多及系膜细胞增殖.毛细血管却无明显损害。电镜检查在肾小球系膜区及系膜旁区可见大块结节性电子密类物沉积，并可见系膜细胞增殖及系腆区增宽。根据以上典型的免疫灸光病理学表现，本例确诊为IgA肾病。

关于本例的尿毒症诊治，笔者有如下体会:

1.本例以肉眼血尿、腰痛为主要临床表现，由于肉眼血尿对嘀胧的刺故，病人可以有尿频、尿急、尿痛等尿路刺敌症状，故本例在外院曾误诊为急性肾盂肾炎。人院后经重复尿常规位查均未见白细胞，中段尿细菌墙养阴性，排除了尿路感染的诊断及时停用了对肾脏有毒性的庆大霉素。

2.肉眼血尿伴腰痛的病人，临床工作者通常首先考虑外科性血尿(尿路结石、肿瘤、结核等)或尿路感染。本例运用位相差显微镜撞查红细胞形态鉴别血尿的来硕，发现大食多形型红细胞，结合病人有蛋白尿，考虑病人为肾小球疾病引起的血尿。从而，X线腹部平片检查、静脉肾盂造影,CT检查及肪肮镜等检查都有可能省去，可减轻病人负担。632100445

3.IgA肾病为一免痊病理孕诊断名称.典型的免痊病理学表现是在肾小球系膜区以颗位性IgA为主的免痊球蛋白沉权。本例通过肾活检，确诊为IgA肾病。现已公认,IgA肾病是常见的肾小球疾病，其特征性的临床表感染后很快出现肉眼血尿，井呈反复发作倾向，但大量资料表明，IgA肾病可呈多种多样的临床表现.包括无症状性血尿、蛋白尿、高血压、急性肾炎综合征、大量蛋白尿及肾病综合征等;从明确诊断时起越乡约有1%-2%的病人进人缝末粗肾功能衰竭·为此，早期识别临床特殊类型，明确诊断实为必要。必肾病有一类病人表现为剧烈的股和(或)腹部疼痛伴血尿。曾有报道一组81例IgA肾病中有11例(12.6%)表现为腰和(或)腹庙伴血尿，此组病人全部于首诊时误诊为肾结石、肾盂肾炎、胃肠炎等，后经发现尿中变形红细胞及肾穿刺免疫荧光病理检查确诊为本病。IgA肾病是以肾脏受累为主的全身性小血管炎病变,腹部疼痛发生机理与翰尿管或胃肠枯膜下小动脉炎症性病变有关。搜部剧痛亦可能系小的血块在尿路发生暂时性梗阻引起。表现为发作性肉眼血尿的少数IgA肾病患者可有急性少尿性肾功能衰蝎，但常为可逆性。故对于剧烈腰和(或)腹痛者，临床如无紫癜、系统性红斑狼疮表现及泌尿系结石的证据，应想到原发性IgA肾病的可能性应及时做肾穿刺检查，以明确诊断。