第二十八章急性肾功能衰竭

    一、急性肾功能衰蝎发病的愧况

    急性肾功能衰竭(简称ARF)是因肾脏严重缺血或肾毒素引起的肾脏功能急剧减退，以突然少尿.无尿，酸碱平衡失调，水盐电解质代谢紊乱和氮质血IL等为主要表现以及一系列自身中毒症状的一组急性尿毒件绘合征.分为肾.t牲、肾性、肾后性哭型。肾前性一般由于血容量不足(细胞外液丢失诸如呕吐，泄泻，皮肤灼伤出血等).或由千心排出量减少(如严重心力衰竭，肺动脉高压，全身血管扩张)所致.肾性主要由于急性肾小管坏死(如肾毒家中毒、缺血性病变等)或急性肾间质病变(如过敏性、感染性、代谢性、肿瘤性)引起.肾后性多由于梗阻原因(如结石、膀肤盆腔脏器肿瘤、前列腺疾患、手术意外、输尿管检查等)或膀肤破裂引发.

    急性肾功能衰竭发病率高，而且带来恶劣后果，常发生于严重创伤、长时间的手术、低血压、败血症、严重感染〔包括流行性出血热)、中毒或应用肾毒性药物的患者，特别应该指出的是在各仲重要器官功能衰竭之中急性肾功能衰竭是目前少数能得到完全恢复的病症之一根据美国及欧洲19“年的统计，急性肾功能衰竭的发病率为0.03/万。国内近年来有资料报道，本病的平均死亡率在。.5%左右。因而对于从事急性肾功能衰竭的医务工作者来说，无疑是一项十分艰巨而迫切的课题。

    二、中医、中西医结合的目前治疗水平

    对于肾囊肿的治疗，中医学分为几个阶段洽疗。

    首先是少尿期的辨证施治，大致分为以下十法。①泄热通寮利水法侣适用于热蕴结膀胧证，方用挑仁承气汤、导赤承气汤加减，如周仲英用泻下通方②滋阴利水法:适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪等汤加减.如徐家泉用知柏地黄汤加减，任文明用增液承气汤化裁。③攻下通腑法:适用于阳明燥实，腑气不通证，常用承气类方剂泻下通朋，如三承气汤、三物白散、十枣散等。④解毒化痰，疏通肾络法适用干毒窟交结，肾络攘阻证，如用丹参茅根汤、丹参注射液静滴⑤清肺通腑法留适用于肺热气童证，方用宣白承气汤、翠贫大枣泻肺汤加减。亦有主张水结胸用大陷胸汤，血结胸以大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤，寒实结胸宜用三物白散。⑧滑心平肝法适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。⑦宣畅三焦法:适用于湿阻气机，三焦水火不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四等汤加减，亦有用木香缤榔丸加减.⑧温阳补肾法适用子肾阳衰败证.方用济生肾气丸。湖南常德县人民医院报道月大剂量肉灰蓉收取良效。亦有用温脾助阳泻肺汤。⑨益气荞血法:适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味.广安门医院报道本法用于创伤大最失血之急性肾衰。⑩行气破宗法:适用于气滞窟阻证，方用血府逐疥汤。亦有用复元活血汤加味治疗挤压综合征之急性肾衰获得良效.

    其次，多尿期恢复期的治疗一般分为①补肾固摄法适用于肾病气不固证，方用固肾汤加减，还有缩泉丸、金厦肾气丸、七味都气丸、右归丸、五味子汤等.②滋阴清热法适用于阴虚热郁证，方用知柏地黄汤加减，还有竹叶石膏汤、清燥救肺汤、沙参麦冬汤、大补阴丸、青篙鳌甲汤等。③益肾活血通络法留适用于肾虚络阻证.如益肾汤、复肾汤、红花泽兰注射液等④健脾助运渗湿法:适用于脾鹿湿蕴证，方用香砂六君子汤、参等白术散加减，还有补中益气汤、黄蔑建中汤、八仙长寿丸等。⑤益气养阴法:适用于气阴两虚证，方用生脉散加减还有八珍汤、参等白术散等。

    经过长时期的临床实践，形成了治疗急性肾功能衰竭的多种途径和专方专药如岑林报道少尿期用新肾I号方，多尿期用新肾号方治疗25例，治愈2z例好转3例周仲英等用泻下通安合剂治疗出血热少尿期22例，总有效率为96%.对照组为780%(P<0. 0l)。有用清瘟败毒饮治疗出血热少尿期危重型19例，洽愈率为84.2%.有用枯梗白散治疗出血热急性肾衰219例，治愈率为90.9%.对照组为68.9% (P<0. 01 )。有用攻下化安汤治疗出血热急性肾衰334例，总有效率为87.72务.有用护肾液治疗出血热重度急性肾衰36例，总有效率为88.9%对照组52. 0% (P<0. 01)。有用泉州蛇药为主洽疗蛇毒引起的急性肾衰27例，治愈率为85.2拓。有用黄白煎剂治疗46例，洽愈41例。有用出血热导泻汤使病死率由4. 11下降至1.97%。有用大黄粉、大黄煎剂或大黄复方加巴豆、甘遂治疗10例.治血9例。有用番泻叶泡服或大黄芒硝治疗67例，有效率达83.5%

    湘肠法的应用对于急性肾功能衰竭的洽疗开辟了新途径.取得了良效有用自拟五味汤保留灌肠治疗急性肾衰25例，治愈22例。有用加味桃仁承气汤结肠透析抢救重症出血热急性肾衰21例，痊愈20例.对照组21例.痊愈18例。有用中药结肠液注1号治疗急性肾衰10例，痊愈，例.血液透析对照组9例，痊愈8例有用该液治疗各种急性肾衰97例，治愈率为89. 7%.对照组76例，治愈率为69. 7%(P<0.01)有月中药灌肠方(附子、大黄、牡妨、半枝莲)治疗急性肾衰51例，治愈38例，好转7例，总有效率为88. 2Y,。有用复方大黄液(大黄、愧花、桂枝)灌肠治疗急性肾衰30例，有效率为100%。有用中药透析液高位保留灌肠治疗出血热急性肾衰17例，全部有效。有用灌注液与血液透析对照组治疗急性肾衰19例，结果分别治愈9例和8例，死亡各I例。有用五等散合承气汤加减蔺肠6例皆愈。有用大黄、蒲公英、槐米、赤芍、生地、板蓝根、制厚朴、炒积实等治疗13例，治愈11例.

    另外，国内不少学者试图从外敷及针灸疗法探索出治疗急性肾衰的新途径，井且已获良效有报道急性肾衰配合局部外敷.对促进利尿毒症有一定效果。如用脚香塞鼻或贴效肚脐，大葱、食盐炒热掀脐及肾区，隔姜灸关元、气海、肾俞等穴均可促进利尿.用肾区热敷方怡疗50例少尿期患者，发现对改善腰痛症状，促尿及缩短少尿期时间有良好效果。用醋配葱和面外敷关元、肾俞等穴，治疗出血热少尿期获良效.广安门医院泌尿科用大蒜1芒硝捣烂成糊.外敷肋脊角区，或芫花水煎温热数肾区，或艾灸肾俞及肋脊角区，并认为在休克一急性肾衰的功能性寰竭阶段，使用针润有一定作用，常月内关、足三里、三阴交、肾俞等穴，耳针取皮质下、肾上腺对急性肾衰少尿期，可配合使用埋耳针降血压用活血化安中药蒸发笔包肾区温热敷50例，收效良好，利尿明显.并缩短了少尿期。

    西医学预防和治疗急性肾功能衰竭.巳取得可喜进展.在治疗上普遍强调原发病的处理并及时应用透析疗法，其透析包括腹膜透析、血液透析和血液逮过。早期透析已成为急性肾功能衰竭治疗中一条重要法则，包括应用“预防性透析”以阻止严重合井症〔如高血钾、肺水肿、高血压危象、心包炎等)的发生，尽量使尿素氮保持在17. 85-1/L,肌醉442,..1/L左右。另外，不少学者在实验过程中已有初步成效，具体措施包括以下几个方面①改善肾脏血液动力学，如应用血管扩张剂CPGL,"PGE缓激肚、乙欧胆碱)以保护缺血的肾脏。②抑制细胞钙内流，钙拈抗剂如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)的应用可以在去甲肾上腺萦或钳夹肾动脉引起的缺血性动物模型，使急性肾衰的GFR得以维待。③输人含ATP及Mgcl的溶液减少缺血性损伤，以保护接近死亡的细胞并促进细胞功能和代谢过程的恢复。④应用可乐宁及普蔡洛尔(心得安)防止肾缺血，特别是在失钠及脱水的条件下有作甩⑤使用利尿剂减少肾小管阻塞，如甘露醉和吠塞米(速尿)的保护作用可能在于其利盐效应使管腔阻塞缓解，降低管内压，增高GFR，对缺血性急性肾衰有作用，多巴胺与吠塞米并用可加强吠塞米的利尿及利钠效应。另外还有能量药物的应用，诸如高渗葡萄搪、氨基酸、肌昔和氧化镁加ATP,对急性肾寰具有良好作用.文章来源于北京京师中医院：www.zhsb120.com 原创整理632100445