第二十九章慢性肾功能衰竭

第一节概述

    一、慢性肾功能斑蝎的发病愧况

    慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是由多种慢性疾病造成的肾单位严重毁损，引起肾脏排泄分泌及调节功能的减退，水与电解质的紊乱，以及在普通饮食下出现氮质血症。

    尿毒症早期症状是进行性慢性肾功能衰福的终末阶段，除了水与电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调外，由于代谢产物在体内大量储留而呈现消化道、心肺、神经、肌肉、皮肤、血液等广泛的全身性中毒症状.

    (一)慢性肾衰的分期

    根据美国心肾学会建议，慢性肾衰可分为四期:I期肾功能代偿期(又称肾脏储备功能减退期).1期肾功能不全期In期肾功能衰喝早期(氮质血症期、尿毒症早期症状).份期肾功能衰竭期终末期(尿毒症晚期)。美国心肾学会的分类以血尿素氮浓度为指标，波动幅度较大，受饮食影响较多.此项标准对于国内情况不十分合适.为此我国医学百科全书则以内生肌醉清除率作为指标在70%以上作为肾功能正常期，表示肾脏功能正常，能适应代偿要求;50'/0 -70写为肾脏储备功能减退期,50%以下为肾功能不全期,25%以下为尿毒症期，而其中内生肌盯清除率高于1C写时为尿毒症早期，低子此数值时为尿毒症晚期或终末期。另外，血肌纤一般都以低于176Ymo1/L以下为正常，但实际临床上高于13217mo1/L时，内生肌醉清除率已下降，因此，在分期电将血肌IFF高于132wmo1/L列入肾功能代偿期，详细的肾功能不全分期及特点见下表。

    (二)病因及发生率632100445

    各种肾病变如持续进展，均可造成慢性肾功能衰竭其病因大致可分为三类①局部病变，疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现。如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎(包括慢性肾盂肾炎)、肾结核、肾结石、遗传性肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、肾小管酸中毒等.其中以慢性肾小球肾炎最为多见，约占55. 7写;其次为慢性肾盂肾炎，约占21. 2%③下泌尿系梗阻如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、尿道结石、神经性膀脆功能障碍等，主要表现为膀脱功能失调，容易继发感染，反复感染而引起肾功能衰竭。③全身性疾病与中毒侣如长期高血压、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病肾病、痛风、淀粉样变、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫厕、骨曲瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药、抗雳药、杭肿瘤药、氨基试类抗生素及重金属(铅、锅、锉等)中毒等，常可影响肾脏导致肾功能衰蝎。日本厚生省1976年调查了慢性肾功能衰竭患者7516例的病因第1位慢性肾炎,5873例(78.1%),第2位糖尿病，311例(4.1%),第3位肾炎性肾病,235例(3.1%):第4位肾孟肾炎,178例(2.4%),第5位多囊肾,161例((2.1%),第6位肾结核,105例(1.4%),第7位痛风，89例((1.2%),第8位系统性红斑狼疮,62例(0.8%)‘第9位肾病综合征，27例(0.4%),第10位其他，329例(4. 4%) ,第11位病因不明，146例(1.9肠).

    关子慢性肾功能衰竭、尿毒症症状产生的原因，过去认为主要是由机体的蛋白质代谢产物(如尿素、肌醉、尿酸等)在体内储留所致50年代以来逐渐发现血中皿类代谢产物特别是甲基服以及酚类、胺类.叫噪等的蓄积较氮质血症的致病作用更为重要.近年来又发现由肾脏降解、排泄时的一些激素、多脸等中分子物质(分子量在500^5000)的漪留，对尿毒症症状的产生也起着相当大的作用.现在一般认为，尿毒症的致病因众主要包括‘①各种代谢产

物的漪留。②代谢性酸中毒.③水、电解质平衡失调。④内分泌、代谢失调等.最大可能是诸多因求综合作用的结果。

    (三〕发病机理

    1.“完整”肾单位学说 1960年Brick-首先提出“完整”肾单位学说(Intact NephronHypouhsie)，认为在各种疾患引起的慢性肾功能不全中，任何肾单位，如果其一部分受到严重损害即可使肾单位丧失全部功能，而在残存的能维持生理功能的肾单位中，其小球与小管，以及小管各段之间仍然能保持功能的完整性，如当肾小球滤过率下降，滤出的钠减少时，肾小管就会减少对钠的重吸收，以保持机体钠的平衡.对其他物质如水、钾等也相类似。这一部分功能“完整”的肾单位就被称作“健存”肾单位。机体为了维持正常代谢的需要，这些‘健存”的肾单位就需要增加负荷.加倍工作，从而使得肾小球代偿性增大，肾小管扩张、延长.血液灌流量加大使每一个‘健存妇肾单位的肾小球滤过率增高，流经肾小管的原尿量也增多.从而补偿了被毁坏的肾单位的功能。有人认为每一个.健存”肾单位工作量可达平时的5--20倍。如果这些.健存开肾单位尚有足够的数量.则肾功能就可以代偿而病人不出现肾功能不全的症状.但若病变继续发展.则“健存”肾单位越来越少，患者就会逐渐表现出肾功能不全的症状，进而发展成为尿毒症.

    一且肾单位总数减少时，尽管水钠等平衡尚能维待.但是残留的肾单位无论对水或盐等负荷量均较正常有明显增加，单个肾单位的小球滤过率也明显增加.因此小管内滤液流速增饮.加上血中溶质含盈也明显增多，这就造成了残留肾单位的渗通性利尿状态.使滤液在翻净通过加快，抓、钠离子重吸收减少，大大影响了髓质乳头部高渗透压梯度的形成.使浓缩尿液能力大大下降盆同样.小管液中溶质的增多，和肾单位总数的减少使自由水清除能力也下

降，因此在严重肾功能不全时，尿稀释浓缩能力十分低下，尿比重及渗透压固定于工.010及300mmo1/L左右.即与血浆相似.称为等渗尿.

    目前虽然对慢性肾功能不全时有功能的肾单位是否完整的问题尚未有明确的结论，但认为有功能肾单位的减少是造成肾衰综合征的关键因素而残存的肾单位在排泄和调节水、电解质方面的代偿情况也是本病发病机理的重要环节.

    2.矫枉失衡学说当息者出现肾衰时，表现出一系列病态现象，为了矫正它，机体要作一系列的调整、适应，但在调整、适应过程中，不可避免地要付出一定的代价，而致产生新的失衡.因此,1972年Bricker为了补充曰完整，肾单位学说又提出“矫枉失衡.假说(tradeoffhypothesis).认为当肾功能减退时.某些代谢产物在体内蓄积，这些蓄积的代谢产物并非单纯由于肾功能的减退而增加了某些物质的分泌，这些物质带来新的不平衡，从而加重病情并产生临床症状。如当完整肾单位逐渐减少，肾小球德过率下降时，磷的排泄减少，储留于血中发生高磷血症。人体为了矫正磷的醋留，乃增加甲状旁腺索的分泌.以促进肾小管排磷，这对高碑血症虽有所改善，但会引起继发性甲状旁腺功能亢进并出现相应的症状，如骨质的钙礴代谢异常而发生广泛的纤维性骨炎、骨软化症、转移性钙化症以及神经系统的毒性作用等又如当发生钠瀚留时，则体内促尿排钠橄素的分泌增加，以抑制肾近曲小管重吸收钠，使尿钠排出堪加.以纠正体内的钠储留但促尿排钠激家又借来了副作用，它对细胞膜上Na'-K'-ATP酶起抑制作用，使人体细胞的钠、钾运转失调.权害了细胞的正常活动，使心血管及肌肉神经兴奋性发生障碍,no重尿毒症症状。

    矫枉失衡学说对慢性肾功能衰竭的发病机理提供了有价值的设想，同时也己应用于治疗。如认识了甲状旁腺在发病机理中的作用后，大多数学者主张对患者尽早用低礴饮食，藉以防止继发性甲状旁腺亢进的发生.同样，尿利钠激素的发现，提示了在慢性肾衰患者适当忌盐的重要性。另外，矫柱失衡学说也进一步支持了运用中医中药辨证论治、个休微调、阴阳平衡的学说思想治疗慢性肾衰的重要价值。

    3.尿毒症毒素学说很久以前就有人认为尿毒症患者的临床表现是由于有毒物质在体内积聚，然而究竟是什么毒物，人们不十分肯定。多年来学者们希望能从尿毒症血清中找出一种导致产生尿毒症全部症状的物质，虽然从患者血中可以提得的异常物质多达200多种，然而迄今未找到一种能产生尿毒症的全部症状者。因此，目前认为尿毒症症状是由一组物质的积聚引起，这组物质统称为尿毒症毒家.

    引起尿毒症的毒素很广泛，有些尚未完全阐明，可能包括，①小分子含氮物质，如皿类〔甲基服、肛耽拍酸等)、尿素、尿酸、脂肪族胺、酚类和叫噪类等蛋白和氨荃酸的代谢废物。其中较主要的是艇类，它能引起胃肠、神经、心血管和血液系统症状，与尿毒症临床表现颇相似。⑧中分子物质，可能是一种多肤类物质，据报告，它与尿毒症的神经系统症状有密切关系。这些中分子物质在血内水平增加，不仅由于肾的排泄障碍，与肾对其分解代谢的功能障碍亦有关系.此外，也可能与尿毒症时多种多肤类激索(如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、胃泌素等)在血内水平增高有关.

    4.细胞膜运转失调学说近年.Schreiner认为慢性肾衰的发病机理是由于肾实质严重损害，肾的排泄、内分泌和代谢功能有障碍，导致细胞膜运转失调.包括①小分子毒性物质，如甲基皿的褚留.②中分子毒性物质的潞留。③肾脏内分泌的障碍，如肾索、促红细胞生成素、活性维生素D前列腺素等。④肾脏分解代谢功能障碍，如胰岛素、胃泌素、胰高血馆素等增高⑤矫枉失衡假说⑥肾衰时机体物质代谢发生紊乱和营养潭碍。由于细胞膜运转失调.离子通过细胞膜发生瘴碍.导致细胞内液的组成异常。最明显的例了是钠含量增加，而钾含量减少。细胞内钠含凰高，引起细胞内渗透压升高而发生细胞内水肿。细胞内液组成异常，导致细胞内酶的活力差、细胞内代谢障碍，因而影响各种组织和器官的功能，出现复杂的临床症状。

    5.肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltretion hypothesis) &Icku等1982年又在动物实验的基础上提出了肾小球过度滤过学说，认为慢性肾功能衰蝎时多数肾单位被破坏，残余的肾单位出现过度的滤过的血液动力学变化，也是最后导致肾小球硬化、功能衰竭的重要因素之一。在动物实验中，若将大鼠双肾切除5/6^7/8.则可见到术后3个月内残余的肾小球体积逐渐增大，肾小球上皮细胞出现空泡和足突融合现象.术后6个月，肾小球系膜细胞出现增殖现象。单侧肾切除动物实脸可见，单个肾小球的滤过率增加。这种血液动力学变化使残余肾单位增大增生，久则可使肾小球上皮细胞呈空泡变性，逐渐呈透明样变，最终导致肾小球毛细血管闭塞和肾小球硬化，最后动物死于肾功能衰竭。

    亦有学者报道，在代偿性肾脏增大动物的血和尿中存在着促进正常肾脏增生的物质，称之为“促肾脏增生因子"(R--pi.)，可能是由肾外组织产生而由肾脏排出，它能促进肾脏合成蛋白质,DNA和磷脂。此外.动物实验还可见到，高蛋白饮食能增加肾脏的排抓功能，使肾脏增生肥大，进高蛋白饮食的动物多很快死亡，而进低蛋白饮食者则病情好转甚或恢复由此可见，欢余肾单位的过度滤过的血液动力学变化和高蛋白饮食均可导致肾功能衰竭而引起死亡。

    (四)临床特征

    1.有各种慢性肾脏病，并出现肾功能衰竭症状。

    2.有贫血、氮质血症和酸中毒.可有钾、钠、磷和钙代谢紊乱。

    3.尿比重低或等张，有轻度至中度蛋白尿和少量红、白细胞和管型

    4.疲倦乏力，头痛，食欲不振，恶心，呕吐.皮肤庙痒，夜尿.

    5.常有高血压，眼底改变，左心扩大，易发生心力衰竭.文章来源于北京京师中医院：www.zhsb120.com 原创整理